В качестве средства профилактики опоясывающего лишая вакцина была более эффективна у испытуемых 60–69 лет, хотя предотвращать постгерпетическую невралгию с ее помощью удавалось в первую очередь у пациентов старше 70 лет.
Применение в клинической практике
25 мая 2006 года Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) выдало лицензию на маркетинг вакцины для профилактики опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет. Она не предназначена для лечения опоясывающего лишая или постгерпетической невралгии.
Противопоказаниями к проведению вакцинации являются:
• анафилактические или анафилактоидные реакции на желатин, неомицин и другие компоненты вакцины;
• первичные или приобретенные иммунодефициты или прием иммуносупрессивных препаратов, в том числе кортикостероидов;
• активный нелеченый туберкулез;
• беременность.
Противовирусная терапия уменьшает интенсивность ассоциированного с опоясывающим лишаем бо*левого синдрома (т.е. болей с момента дебюта до окончательного разрешения заболевания, включая постгерпетическую невралгию), но не предотвращает возникновения постгерпетической невралгии. Эф*фективность опиоидов, трициклических антидепрес*сантов и габапентина, как средств для купирования болей при постгерпетической невралгии и уменьшения их продолжительности, невелика, а результаты применения этих препаратов в клинической практике неоднозначны и зачастую неудовлетворительны.
Вакцину от опоясывающего лишая, хранящуюся в замороженном виде, вводят подкожно в количестве 0,65 мл. Чтобы ослабление ее действия было минимальным, ее вводят сразу после разведения имеющимся в наборе растворителем; не использованную в течение 30 минут после разведения вакцину уничтожают. Данных о безопасности или дополнительной эффективности повторной иммунизации практически нет.
Исходя из стоимости однократной вакцинации 150 долларов США, эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предварительно подсчитали, что стои*мость «социальных перспектив» относительно по*казателей количества лет жизни с поправкой на качество жизни составит от 14877 до 34852 долларов. Для предотвращения одного случая опоясывающего лишая нужно вак*цинировать 17 человек, а постгерпетической нев*рал*гии – 31 человека. Таким образом, стоимость про*филактики одного случая опоясывающего лишая оценивается в 3300, а постгерпетической невралгии – в 6405 долларов.
Побочные эффекты
Большинство данных, касающихся побочных реакций на вакцину против опоясывающего лишая, было получено в ходе проведения исследования SPS. Наиболее часто встречалась сыпь, напоминающая таковую при ветряной оспе, которая появлялась в зоне инъекции в течение 42 дней с момента введения вакцины (0,1% в группе получавших вакцину против 0,04% в группе плацебо; p<0,05). Из других побочных явлений следует упомянуть возникновение эритемы (36 и 7%, соответственно), локальной болезненности или гипер*эстезии (35 и 9%, соответственно), отека (26 и 5%, соответственно) и зуда (7 и 1%, соответственно; во всех случаях p<0,05). Количество и типы серьезных побочных реакций, развившихся в обеих группах в течение 42 дней, оказались сопоставимы. Согласно информационному вкладышу осложнения со стороны сердца наблюдались чаще в опытной группе (0,6%) по сравнению с контрольной (0,4%). Однако сложно судить о том, связаны ли эти осложнения с действием вакцины против опоясывающего лишая и каковы механизмы подобных явлений.
Поскольку вакцина от опоясывающего герпеса используется в клинической практике меньше года, потенциальный риск редко встречающихся побочных эффектов неизвестен. Длительные (более 10 лет) клинические наблюдения случаев иммунизации детей вакциной против ветряной оспы свидетельствуют о том, что этот риск невелик, хотя вакцина от опоясывающего лишая сильнее, а иммунизация ею проводится в иной по своим характеристикам популяции.
Неразрешенные проблемы
Во–первых, в настоящее время проводится анализ соотношения затрат и эффективности, результаты которого, вероятно, позволят скорректировать рекомендации по проведению иммунизации против опоясывающего лишая у людей старше 60 лет.
Во–вторых, остается непонятным, надо ли вакцинировать пациентов в возрасте 50–59 лет. В инструкции по применению однозначных указаний на этот счет не дается. Доводом за использование вакцины в этой возрастной группе является тот факт, что опоясывающий лишай у лиц 50–59 лет возникает очень часто, а после 50 лет распространенность этого заболевания только растет. Кроме того, эффективность вакцины в 60–69 лет выше, чем после 70 лет, а следовательно, у испытуемых 50–59 лет она может быть еще более иммуногенна. Однако данных об эффективности препарата в этой возрастной группе нет, а данные по иммуногенности были получены в небольшой выборке пациентов.
В–третьих, инфекции, вызванные VZV «дикого» типа, в настоящее время встречаются все реже, что объясняется повсеместной вакцинацией детей, причем повторная иммунизация, согласно рекомендациям Кон*суль*та*тивного комитета по практике иммунизации (ACIP) CDC и Комитета по инфекционным заболеваниям Аме*ри*канской академии педиатрии, проводится в возрасте 4–6 лет. Соответственно, снижается и вероятность того, что пожилой человек проконтактирует с ребенком, больным ветряной оспой (результатом чего стал бы эффект «повторной иммунизации»). Все это подразумевает необходимость длительного многолетнего мониторинга последствий иммунизации после лицензирования вакцины. Еще предстоит выяснить, как меняется частота встречаемости опоясывающего ли*шая со временем и в течение какого срока сохраняется эффект от иммунизации одной дозой вакцины, рекомендованной в настоящее время. Когда ответы будут найдены, на повестке встанет вопрос о целесообразности иммунизации от опоясывающего лишая тех людей пожилого возраста, кому раньше уже ввели вакцину Varivax или ProQuad, за исключением тех случаев, когда имеются противопоказания или требуется соблюдать меры предосторожности.
В–четвертых, вакцина против опоясывающего ли*шая не лицензирована для использования у пациентов с иммунологическими нарушениями. В то же время такие люди относятся к группе особо высокого риска заболевания опоясывающим лишаем. В нее входят также и лица с умеренной иммуносупрессией, например, те, кто принимает кортикостероиды в небольших дозах, ингибиторы фактора некроза опухоли и другие иммуномодуляторы. Не проверялась эффективность и безопасность вакцины и у иммунокомпетентных пациентов, которым в ближайшее время предстоит иммуносупрессивная те*ра*пия (такие пациенты подвержены высокому риску возникновения опоясывающего лишая). В эту группу вклю*чены больные, ожидающие трансплантации; ВИЧ–ин*фи*цированные с бессимптомной фазой инфекции; он*кологические больные, у которых предполагается проведение химиотерапии; больные с ревматоидным ар*три*том, системной красной волчанкой и другими ау*то*иммунными заболеваниями, которым показана иммуносупрессивная терапия.
Наконец, пока не установлено, насколько эффективной окажется вакцина у лиц, уже перенесших опоясывающий лишай, поскольку таких пациентов исключали из круп*номасштабных испытаний вакцины.
Руководящие указания
В октябре 2006 г. ACIP принял решение рекомендовать иммунизацию одной дозой вакцины всех лиц старше 60 лет вне зависимости от того, перенесли они опоясывающий лишай или нет. Вакцинацию предлагают проводить в том числе и у пациентов с хроническими заболеваниями даже при наличии противопоказаний или необходимости соблюдать меры предосторожности. Учитывая, что практически все люди старше 60 лет перенесли клинически манифестную или субклиническую первичную инфекцию VZV (ветряную оспу), перед иммунизацией не нужно досконально выяснять, переболел ли пациент этого возраста ветряной оспой.
Рекомендации
Пациент старше 60 лет с нормально функционирующей иммунной системой является подходящим кандидатом для иммунизации вакциной от опоясывающего лишая. При отсутствии противопоказаний мы предлагаем вводить вакцину всем таким пациентам. Проводить иммунизацию в возрастной группе 50–59 лет не рекомендуется из–за отсутствия данных об эффективности и экономической целесообразности такой превентивной меры у лиц этой категории.
Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
Вакцина против опоясывающего лишая для старых людей
Reply With Quote
Originally Posted by nefertiti
